愛媛県今治市の介護老人福祉施設（併設のデイサービス）で送迎の際に80歳代の女性利用者を降ろし忘れて、21時間後に施設の敷地内で発見されたという介護事故の報道がありました。
利用者は自力で動ける人のようですし、現在のところ体調不良など無いとのことですので、その点は不幸中の幸いに思います。
今回は、この送迎での介護事件について考察していきたいと思います。
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ニュース概要
施設職員が80代女性“降ろし忘れ” 車内に放置
デイサービスの送迎者に放置された80代の女性。21時間後に施設の敷地内で見つかりました。
老人福祉施設「阿育苑」・村上貴夫施設長：「地域の皆様、関係機関の皆様に深くおわび申し上げます」
愛媛県今治市の老人福祉施設「阿育苑」は3日、職員が利用者6人を車で送迎した際、80代の女性を降ろし忘れ、車内に放置しました。女性は自分で車を降りたとみられ、翌日、施設の敷地内を歩いているところを発見されました。約21時間が経過していましたが、体調不良などはなかったということです。施設側は「再発防止に努めたい」としています。
【出典】テレ朝news
介護事故考察
今回の送迎ミスによる介護事故について考察していきたいと思います。
施設長の発言に違和感
揚げ足を取るつもりも他意もないのですが、ニュース記事にもある通り（実際にニュース報道先の映像でも確認しました）施設長の発言が「地域の皆様、関係機関の皆様に深くおわび申し上げます」というものでした。
個人的には「まずは置き去りにされた利用者本人とその家族に対して謝罪の言葉を発するのが先なのでは？」と思ってしまいました（もちろん、既に直接的にはされているかとは思いますが）。
地域や関係機関の皆様へのお詫びや信頼回復も大切でしょうが、まずは本人です（仮に認知症等があって意思疎通が図れない人であっても）。
いや、私があまりにも穿った見方をしているだけで、マスコミが報道する段階で「部分的に切り取られてしまった可能性」も十分にあり得るので、特に気にする必要はないのかもしれませんが、私は少々気になってしまいました。
問題はワンオペ送迎
送迎を担当したのは40歳代の女性職員とのことでした。
社会福祉法人「大島福祉会」（今治市吉海町仁江）が運営する「デイサービスセンター 阿育苑（あしょかえん）」の４０代女性職員が３日午後、認知症の８０代の女性利用者を自宅に送り届け忘れ、入庫した送迎車内に置き去りにしていたことが１３日、施設などへの取材で分かった。
【引用元】愛媛新聞
最終的に車内の確認を怠ってしまった「職員のヒューマンエラーの問題」となりますが、それ以前に「利用者6人の送迎を職員一人で行っている体制にも問題がある」と感じました。
今回の介護事故もワンオペ送迎でなければ発生確率は相当低かったのではないでしょうか。
運転手以外にもう1人職員を添乗員として配置することで、今回のような「利用者の降ろし忘れ」はまずあり得ません。
「2人の職員の目で確認」することが重要です。
6人の利用者が同乗していたということはキャラバン等の大きなワゴン車でしょうから、2人の職員を1台の送迎車に配置することで、「送迎中の利用者の見守りや状態確認や何かあった時の対応もスムーズ」にいきます。
当然ながら運転手は運転に集中する必要があります。
利用者に気を取られ交通事故を起こしてしまえば本末転倒です。
運転をしながら利用者の様子を確認したり、立ち上がりや何かあった場合などの対応全てを押し付けてしまうのは非常に酷ですし、負担も責任も重すぎます。
もちろん、だからと言って「降ろし忘れは仕方がない」とは言いかねますが、送迎車には「運転手と添乗員の2人体制」とすることでヒューマンエラーの発生を最小限に抑えることが出来ます。
人員不足の問題もあるでしょうが、是非「再発防止策に採用」してみては如何でしょうか。
急に送迎を頼まれることがある現実
介護老人福祉施設（特養）併設のデイサービスでの介護事故ですが、私の経験上、人員不足やイレギュラーなことが発生した場合「急に送迎を頼まれること」があります。
「急に」というのは送迎に出発する30分前や10分前です。
特養などで利用者が急変して普段と違う対応や人員が必要となったり、別の利用者の病院受診の送迎が急に入ってしまったり、職員の急な欠員が出てしまった場合などは、本来送迎に行くはずだった送迎担当者からピンチヒッターで送迎を依頼されることがあります。
それは介護士であったり生活相談員であったり事務員であったりします（つまり、どの職種であっても誰であっても送迎をすることはあり得ます）。
急なピンチヒッターを依頼された職員が、送迎をする利用者と普段から接していなければ、まず利用者の顔と名前が一致しません（介護士であっても併設事業所や他フロアや他ユニット等であればあまり接する機会がありません）。
もちろん、送迎先の自宅住所もわかっていません。
普通は利用者のことや自宅住所をある程度知っている職員を選ぶでしょうが、その判断がおかしかったり、そうできない状況が全くないとも限りません。
ただ「大きなワゴン車を運転することができる」「ワゴン車のリフトの操作ができる」という理由だけで白羽の矢が立つのです。
残された時間で、利用者の情報や住所などを精一杯調べたり頭に叩き込んだり地図をコピーしたりします。
もう慌ただしくて「てんやわんや」になります。
今回の送迎での介護事故の詳しい状況はわかりませんが、もし仮にこういった状況があったのだとすると「ひょっとしたら降ろし忘れてしまうこともあり得るのかな」とも思ってしまいます。
但し、仮にそうだったとしてもやはり「最終的な車内の確認は必要だった」のは間違いありません。
そもそも、車内に人影や存在が見えなかったのでしょうか（どちらにしても見落としたから発生してしまったのですが）。
もしこういった場合であっても「大きいワゴン車（又は利用者を4人以上乗せる場合等）で送迎する場合は職員を2人配置する」という取り決めやマニュアルがあれば防げた可能性が大きいと言えます。
気づいた家族は事業所には連絡しなかった？
送迎車からの降ろし忘れで放置され、21時間も発見されなかった利用者は「家族と同居していない一人暮らし高齢者」かと思っていたら、「家族は利用者本人が帰宅したと思ったが居ないために、周辺を捜索後に警察署にも連絡をしていた」とのことです。
家族は女性が帰宅したと思い、家の周辺を捜し、伯方署にも連絡していた。
【引用元】愛媛新聞
警察への連絡も大切ですが、「施設（デイサービス）」や「担当居宅ケアマネ（介護支援専門員）」にも連絡や報告をしていれば、もっと早い段階で発見できた可能性が高いです。
しかし、「確実に送迎して送り届けてもらっているはず」という思い込みや施設に対する信頼感も当然あったのでしょうから、致し方ない部分もあるかと思います。
もっと突っ込んで考えれば「この利用者は普段から知らぬ間に家から出て行ってしまうような行動があった人なのかな」という推察もできます。
最後に
今回は、愛媛県今治市の介護老人福祉施設併設のデイサービスで発生した送迎での介護事故について考察しました。
毎日酷暑が続いていますので、一歩間違えれば生命に関わる重大な事故です。
最大の原因は「職員のヒューマンエラー」ではありますが、「ワゴン車等で複数の利用者を一度に送迎する場合は職員を二人配置する」ということで再発はほぼ防止できると考えます。
その為には、やはり「人員の確保」が重要ですね。
