介護保険制度の実情

介護施設に訪れる実地指導と監査の違いと制度の実情

投稿日:2019年10月22日 更新日:

 

介護施設において「もうじき監査だ」「実地指導だ」などという声が飛び交う時期があります。

上層部や事務員などは急に慌ただしくなります。

何事もないように願っていることでしょう。

介護職員としては何故かその逆で「しっかり調べ尽くして欲しい」「しっかりと取り締まって欲しい」などと思ってしまうことは否定できません。

しかし、よくよく考えてみると「実地指導」「監査」は同じようで実は違います。

今回は、介護施設に訪れる実地指導と監査の違いと制度の実情について記事を書きたいと思います。

 

 

 

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実地指導と監査の違いと制度の実情

 

 

まずは実地指導と監査の違いを解説していきたいと思います。

 

実地指導とは

「監査だ立ち入り検査だ」と言っている多くの場合は、監査でも立ち入り検査でもなく「実地指導」です。

地域によっても異なりますが、一般的に2週間から1ヶ月前に事前通知があります。

行政の担当者が訪れる日が事前にわかっているので、あらかじめ書類を整備することができます。

要は、その書類の整備が「大変だ」と言っているわけです。

書類のチェックとヒアリングによって実地指導が行われます。

 

行政指導の一般原則

行政指導の一般原則は、

  • 相手側の任意の協力を求めるもの
  • 助言や指導、勧告によって改善を求めるもの
  • 処分に該当しないもの
  • 行政指導に従わないからといって不利益な取り扱いをしてはいけないもの

などの位置づけになります(参照:行政手続法第32条~第36条の2)。

※第3条3項によると「地方公共団体が行う行政指導には行政手続法の第2章から第6章までは直接適用しない」という内容が規定してありますが、「地方公共団体は、この法律の規定の趣旨にのっとり、行政運営における公正の確保と透明性の向上を図るため必要な措置を講ずるよう努めなければならない(第46条)」と規定されています。

実地指導も行政指導ですから当然、任意であり拘束されるものではないはずです。

実地指導を半強制的としていた「平成12年5月12日老発第479号「介護保険施設等の指導監査について」」は廃止とされ、現在は新たに「平成18年10月23日老発第1023001号「介護保険施設等の指導監督について<PDF>」」が通知されています。

尚、毎年行われている「集団指導」というものもありますが、こちらは更に緩くて「一種の説明会」のようなものです。

今後は、過去の実地指導で全く問題が無かった優良事業所は、実地指導の頻度を緩和して集団指導のみの参加とするような話も出ているようです。

 

強制力も拘束力もないのに何故怖いのか

前述の通り、行政指導には強制力も拘束力もなく「あくまで任意」のものになります。

それなのに何故、皆(殆どは上層部ですが)が怖がるのでしょうか。

結局は、実地指導で「問題や違反が発覚」したり「指導に従わない場合」は、「監査」へと移行することになるからだと言えます。

第6 監査への変更

実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに「介護保険施設等監査指針」に定めるところにより監査を行うことができる。

(1)著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2)報酬請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合

【引用元】介護保険施設等指導指針(PDF)

それならば、「実地指導は任意なのだから拒否をすればいいじゃないか」と思われるかもしれませんが、「警察官の職務質問」を思い出して頂ければシックリきます。

「任意のようで任意ではない任意」ということになります。

職務質問は何とか頑張れば拒否できるかもしれませんが、介護事業所の場合はずっとそこに建っているのですから逃げ出すこともできません。

いずれは実地指導を受けなければなりません。

また、実地指導によって問題や違反が見つかってしまった場合は、監査に変更となる可能性があり「不利益な取り扱いや処分を受けてしまう」という点も、行政指導の一般原則に反しているように見えます。

しかし、これも「監査に移行することは不利益な扱いには当たらない」「実地指導や監査を受けることで問題や違反が是正されることは不利益ではなく利益」「指導に従うことで指定(許認可)を与えているのは助成であり、従わなかった者が助成を受けられないのは不利益ではなく普通に戻るだけ」と解釈することができます。

ですから、上層部の皆さんは(何かやましいことがあってもなくても)実地指導が怖いのです。

 

 

監査とは

監査には、行政以外の監査法人などが行う会計監査や第三者評価などがありますが、ここでは行政が実施する施設等指導監査(実地検査)について説明していきます。

 

監査を行う基準

介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱」によると、監査対象選定基準は以下のように定められています。

(監査対象の選定基準)

第11条 監査は、次に示す情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 要確認情報

ア 通報、苦情、相談等に基づく情報

イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

ウ 連合会、保険者からの通報情報

エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

オ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(2) 実地指導において確認した情報

指導を行ったサービス事業者等について確認した指定基準違反等

【引用元】介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱

つまり、実地指導で違反や問題があった時だけでなく、上記の通報や情報提供などによって「適宜、随時」監査が実施されることになります。

実地指導が「事前に日程を通知してから訪れる」のに対して、監査は「急に訪れるかもしれない(抜き打ち)」ということになります。

 

行政処分の種類

ここからが本格的な「行政処分」となっていきます。

行政処分の種類は軽微なものの処分から重大なものの処分の順に、「報告等」→「改善勧告」→「改善命令」→「指定の効力の全部又は一部停止」→「指定の取り消し」という流れになります。

比較的軽微な違反である場合は「報告等」によって「改善報告書」の提出を求められます。

基準違反(運営、人員配置、設備等)があった場合は「改善勧告」となり、期間を定めて基準を満たすようにし、また基準違反が改善できるよう文書を提出しなければなりません。

ここで改善できなかったり放置してしまうと、行政は「本件事業者が相当の期間内に改善勧告に従わなかったことから、法第76条の2第2項、第115条の45の8第2項の規定により、当該改善勧告の内容等について、以下のとおり公表する」という形で行政のホームページに「法人名」「法人所在地」「代表者名」「事業所名称」「事業所所在地」「サービス種別」「改善勧告の日時や経緯や理由」などを公開することができます。

そして、改善勧告でも改善されない場合は「改善命令」となるわけですが、この命令にも従わなかったり改善をすることができない場合は、「指定の効力の全部又は一部停止」→「指定の取り消し」という最悪の事態に陥ってしまいます。

尚、改善命令に従わなかった(改善できなかった)場合は、その旨を行政のホームページに公示しなければなりません。

改善勧告で改善できなかった時は「公示してもしなくてもいい」のですが、改善命令で改善できなかった時は「絶対に公示しなければならない」という点に注意が必要です。

 

 

制度の実情

実地指導と監査の違いを解説しましたが、次に実地指導や監査制度のリアルな実情をご紹介したいと思います。

実地指導と監査は違いますが、「書類」「報告書」「文書」での判断が大部分を占めていることがわかります。

ヒアリングにしても、上層部やケアマネや事務員などが対応を行っています。

そして、仮に問題があったとしてもその改善を測るモノサシは、やはり「書類」です。

「書類に始まり書類で終わる」と言っても過言ではありません。

そこには現場最前線で働く介護職員や介護を受けながら生活をしている利用者は登場しません。

さすがに、虐待などがあれば全職員への聞き取りも行われるのでしょうが、問題や事件が発生してからしか現場に足を踏み入れない「実地指導や監査はどうなっているんだろう」と思うわけです。

そんな体制や制度では、「書類作成能力に長けていれば違反も違反ではなくなる」という本末転倒な結果になりはしないでしょうか。

もちろん、全ての行政担当者がそういうやり方ではないでしょうが、介護業界の主役である利用者と現場最前線で働く介護職員が置いてけぼりになっている実情には違和感を感じてしまいます。

これこそ正に「事件は会議室で起こってるんじゃ…(以下略)」ですね。

但し、仮に行政の担当者が介護現場に足を運んだとしても「現実や実情を理解していないとトンチンカンな指摘をされて困ってしまう可能性もある」ために、色々な問題が山積みだとひしひしと感じています。

 

 

 

最後に

 

今回は、介護施設に訪れる実地指導と監査の違いと制度の実情について記事を書きました。

実地指導と監査は違います。

また、監査の中にも「財務外部監査」や「第三者評価」もありますし、法定受託事務に該当する「法人指導監査」や自治事務に該当する「施設等指導監査」もあり、法律だ法令だ省令だ内閣府令だ条例だ指針だ要綱だ通知だ、となかなか複雑です。

介護従事者として我々も勉強していく必要がありますし、国や行政の人にももっと現場に目を向けて実情を知って貰わないと片手落ちになってしまいます(法曹界の人も是非)。

介護現場でお待ちしております。

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